NUCLEOTOMIA PERCUTÁNEA EN HERNIAS DE DISCO LUMBAR.

PERCUTANEOUS NUCLEOTOMY FOR LUMBAR DISC PROTRUSION.

Dr. Suárez Requena Oscar *
Dr. Huerta Espinoza Guillermo**
Dr. Ramirez Lozano Gabriel***

Nucleotomía Percutánea.

* ORTOPEDISTA COORDINADOR DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. HOSPITAL GENERAL DR. GUSTAVO A. ROVIROSA P?REZ VILLAHERMOSA TABASCO. Hospital General Gustavo A. Rovirosa Pérez, Calle 3 sin numero Colonia El recreo Villahermosa Tabasco C:P. 86020
Tel. 99 31 17 55 70, Email oskar5310@yahoo.com.mx Fax 99 33 87 07 80. Cel 99 31

** ORTOPEDISTA ADSCRITO AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA , HOSPITAL GENERAL DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ, VILLAHERMOSA TABASCO.

***ORTOPEDISTA ADSCRITO AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA , HOSPITAL GENERAL DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PEREZ. VILLAHERMOSA TABASCO.

RESUMEN

El objetivo de este estudio fué analizar la técnica y los resultados del tratamiento de hernias de disco lumbar con nucleotomía percutánea semiautomítica no endoscópica en el Hospital General Dr. Gustavo A. Rovirosa de Villahermosa Tabasco. Se realizó un estudio descriptivo observacional, analítico, restrospectivo y prospectivo de treinta pacientes con treinta y cuatro hernias lumbares, a todos se les realizó historia clínica, placas simples de columna lumbar, resonancia magnética para lograr el diagnóstico, se usaron criterios de inclusión y exclusión. Posterior al fracaso del manejo conservador se les realizo la técnica de nucleotomía por vía posterolateral con anestesia local. Teniendo 75% de buenos resultados, 15% regular y 10% malos, 3 pacientes se reoperaron por no haber mejoría del dolor con la técnica clásica con la cual concluimos que la disectomía Percutánea es un método descompresivo y que cuando los pacientes son bien seleccionados la mejoría clínica suele ser excelente, nuestros resultados son muy similares a otros reportes con esta misma técnica, así como la mejoría en los costos hospitalarios y en la pronta recuperación del paciente, Consideramos que nuestros resultados pueden ser mejorados si le agregamos mís tecnología y el método endoscópico a este procedimiento.

SUMMARY

The purpose of this study was to analize the technique and the results of treatment given to pacients with sintomatic lumbar disc protrusion by semiautomatic percutaneous nucleotomy at the Dr. Gustavo A. Rovirosa General Hospital of Villahermosa Tabasco. The study involved descriptive, analytic, retrospective and prospective observation of thirty pacients with 34 lumbar hernias. All the patients received a medical examination, simple x-rays of the lumbar spine, MRI´s in order to reach the diagnosis, we used inclusion and exclusion Macnab modified criteria. After conservative therapy failed, the patients underwent surgery using the posterolateral nucleotomy technique with local anesthetic.

Our results were 75% good , 15% regular, and 10% bad . Three patients were operated on again because their pain had not improved with the classic technique. We can conclude that the Percutaneous disectomy is a decompressive method and that when patients are well-selected, there is usually a large clinical improvement. Our results are very similar to other reports with this technique, as is the improvement in hospital costs and the quick recovery of the patient. We believe that our resuls could be improved if better technology and endoscopic method were added to this procedure.


PALABRAS CLAVES.

* Nucleotomía Percutánea.
* Disco lumbar


INTRODUCCIÓN.

El propósito del presente estudio es presentar la experiencia en el procedimiento de NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA EN HERNIAS DE DISCO LUMBAR en el hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez de Villahermosa, Tabasco en México. Esta cirugía de invasión mínima mejora la morbilidad y los costos hospitalarios por las hernias en discos lumbares. Esta técnica se iniciá 40 años atrás y no fue si no hasta que Williams describió la microdiscectomía lumbar en 1978 iniciando la nueva era de los abordajes mínimos invasivos de columna usando una pequeña incisión y ayudándose con un microscopio, y que requería de incisión en la línea media posterior al menos de una pulgada de largo si se requería un nivel de operación, cortaba la fascia, despegaba músculos removía ligamento amarillo removía hueso y retraña la raíz nerviosa y el saco dural y abría una ventana en el disco dentro del canal espinal. (32).

Los procedimiento mínimos invasivos endoscópicos de la columna lumbar realizados pasando la piel deben ser diferenciados de los procedimientos abiertos ya que estos se efectan por pequeñas incisiones percutáneas de un tamaño que sílo permita el paso de un pequeño tubo ya sea ayudado por microscopio o no. La evolución de estos métodos percutáneos ha sido rápida y se le han agregado nuevas tecnologías tales como la quimionucleólisis, láser, sistemas manuales, sistemas automatizados, semiatuomatizados, radiofrecuencia y sistemas artroscópicos. (31,32).


En 1956 Craig describió el abordaje posterolateral para toma de biopsias, Lyman Smith en 1964 uso la quimiopapaina para tratar los desórdenes discales lumbares, en 1975 Hijikata desarrolló la nucletomia percutanea posterolateral en japon, kambin en 1983 describió técnicas artroscopia para la cirugía del disco, en 1984 Onik desarrollo el Núcleotomo automatizado. paradiscectomia lumbar percutánea, en 1987 Choy reportó el uso del láser, en 1993 Mayer y broca describieron el endoscopio percutáneo recto y reportaron 95% de Éxitos.

Recientemente, Kambin y colaboradores describieron el acceso foraminal y en 1996 Dunsker describió la técnica foraminal con endoscopio flexible y se consideró la cirugía del futuro. (20).

Aunque existe diversidad en la técnica, la mayoría tiene como pauta principios generales que nos guían a realizar una adecuada selección de los pacientes y con el avance de la tecnología y la perfección de las técnicas endoscópicas la diversidad de criterios y de indicaciones se sigue ampliando a los casos que antes eran una contraindicación, lo cual esta convirtiendo está técnica en una de las más evolucionadas en la época actual y no por ende considerada por los mas famosos médicos como una técnica superior y por otros como la madre de todas las endoscopías.(28,31,31,32 ).

Iniciada en Francia esta técnica por el profesor Pierre Louis Peyrou (1), quien ha impartido cursos de adiestramiento en diferentes países del mundo y quien la introdujo a Cuba lugar donde el autor de este articulo recibió adiestramiento en esta técnica en el complejo Ortopédico Internacional Frank País de la Habana.

Esta técnica es reportada como una opción viable en el manejo del disco lumbar herniado ya que evita las complicaciones asociadas con la cirugía abierta, los pacientes operados tienen rápida recuperación así como reducida morbilidad y mortalidad y en todos los casos el procedimiento es bajo sedación y anestesia local, y bajo las bases de cirugía ambulatoria.

MATERIALES y METODOS:

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, analítico retrospectivo y prospectivo de 30 pacientes con 34 hernias discales lumbares que se operaron en el servicio de cirugía de columna del Hospial Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez, 16 fueron mujeres y 14 hombres, las edades oscilaron entre 21 a 60 años de edad en un periodo de mayo de 2001 a mayo del 2003 que tuvieron cuadro de lumbalgia o lumbociática de origen discal Todos los pacientes fueron sometidos a historia clínica completa y examen
neurolígico, y a una escala análoga de dolor del 0 al 10 preoperatoria y postoperatoria, y se sometieron a los siguientes criterios de inclusión y exclusión:


CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

1.- Pacientes que no resolvieron su dolor con el tratamiento conservador en un espacio por lo menos de 8 semanas.
2.-Dolor lumbar crónico con evidencia definitiva de protrusión discal por imágenes que corresponda al nivel del cuadro clínico.
3.- Hernias contenidas.
4.- Hernias que no invadan el canal lumbar más del 50%.
5.- Hernias vírgenes.

CRITERIOS DE EXCLUSION.:

1.- Hernia de disco no contenida.
2.- Hernias calcificadas.
3.- Presencia de estenosis del canal a múltiples niveles.
4.- Espondilolistesis.
5.- Invasión mayor del 50% del canal por la hernia
6.- Infección.
7.- Espacios intervertebrales muy disminuidos.
8.- Malformaciones congénitas que difilcuten el procedimiento como megapífisis congénita del nivel a operar.
9.- Obesidad.
10.- Pacientes que clónicamente presentan empeoramiento neurológico evidente..
11.- Pacientes con problemas psiquiátricos.
12.- Pacientes con problemas laborales.
13.- Pacientes con problemas hemorragíparos.

Se realizarón placas simples de pie anteroposterior, lateral y oblicuas, dinámicas si fue necesarias, el diagnóstico se realizó con resonancia magnetica y se confirmá con discográfica transoperatoria, Los criterios de inclusión y de exclusión solo podrían ser alterados en casos especiales donde se considere que la descompresión del disco por vía percutánea puede ayudar a mejorar el dolor radicular en aquellos pacientes que por razones clínicas la cirugía abierta sea riesgosa.
Los exámenes preoperatorios son la biometría hemática, química clínica y pruebas de coagulación .

TÉCNICA QUIRÚRGICA.

La intervención fue aplicada en la sala de operaciones y de manera aséptica, el brazo en C intensificador de imágenes fue indispensable así como mesa de operaciones transparente y que permitiera girar el arco en C de 90 a 180 grados permitiendo imágenes de frente y de perfil y se debe vestir todo con material estéril. Con anestesia local Xylocaína al 2% simple, (Fig. 1). y leve sedación con fentanyl que no duerma al paciente y permita que interactíe con el cirujano.

El paciente es colocado en decíbito ventral, donde la mesa está angulada en su parte media correspondiente al pliegue de la ingle con los muslos flexionados a 70 grados sobre la pelvis y las rodillas 90 grados con respecto a los muslos: esta posición distiende al ligamento longitudinal vertebral posterior y reduce la hernia .(Fig. 2.)


La composición del set de nucleotomía percutánea es el siguiente.

* Aguja de discografía con su mandril y camisa
* 4 tubos coaxiales con 3, 4 y 5 mm de diámetro rectos
* Tubo guía de 6 mm
* Pieza de mango percutor
* Trefina recta y de 4, 75 mm (con espiral interno)
* Cureta recta
* Sistema de enjuague-aspiración recto y curvo
* Pinza de biopsia recta con dientes para fragmentectomía
* Pinza de biopsia o de hipófisis recta sin dientes para extracción de fragmentos y pinzas articuladas
* Sistema de irrigación succión

Para el 3er y 4to espacio el punto cutáneo de entrada del material recto está de 9 a 12 cm. aproximadamente de la línea media y para el 5to espacio el punto de entrada está 10 a 14 centímetros de la línea media, un poco más abajo que el anterior al ras de la cresta iliaca. Siempre de preferencia el abordaje será del lado que está causando dolor la raíz afectada o del lado de la hernia en las imágenes pero si la hernia es central se preferirá abordar el lado derecho para evitar a los grandes vasos abdominales, (Fig.3).
Se dibuja sobre la piel del paciente con azul de metileno la línea media, las crestas iliacas y se coloca un clavo de Steiman sobre la espalda del paciente y se toman proyecciones anteroposteriores y laterales para marcar el nivel del disco lesionado y la inclinación del mismo y se marca con azul de metileno, se marca en el nivel el punto de entrada, se realiza antisepsia y se colocan campos estériles. ( Fig.4).

Bajo anestesia local una incisión de 4 mm. es hecha en el punto de entrada con hoja de bisturí número 11, Se introduce una aguja 17 x 6 pulgadas con su mandril y su camisa con una inclinación de 35 a 45 grados con relación al plano horizontal y hacia la línea media que atraviese la piel, tejido graso subcutáneo, aponeurosis, fibras de músculo cuadrado lumbar y fibras del músculo psoas mayor. Se verifica su posición de frente y perfil mediante el amplificador de imágenes, la punta del mandril debe llegar al centro del disco, pasando por el triángulo de seguridad de Kambin en la vista lateral; la punta debe quedar en el borde posterior del disco y en la vista anteroposterior la punta debe quedar en el borde interpedicular medial y no debe pasarse de la línea media teniendo como referencia la apófisis espinosa en la vista anteroposterior. ( Fig.5).

Se realiza la discografía en este momento para valorar la posición del disco inyectado 10 cc de Optiray, se checa que se reproduzca el dolor lumbar o lumbociático y se verifica que no se salga el medio al canal lo cual podria contraindicar parcialmente el procedimiento por ser un posible disco no contenido y se tendr?a que optar por la técnica clásica en caso de no mejoría (Fig.6).

Se saca el mandril y la aguja dejándose su camisa, hacen deslizar dentro de la aguja el alambre guía el cual se deja en el centro del disco, y se inicia el deslizamiento de los tubos coaxiales de 3, 4 y 5 mm hasta que toquen el anillo fibroso, estos tubos van separando las partes blandas, entonces se introduce el tubo guía (Fig. 7 y 8) que es acerado en su extremo y se intrduce bajo presión y rotación atravesando el anillo fibroso, se retiran los cuatro tubos coaxiales y el alambre guía, dejándose el tubo de trabajo y entonces introducimos la trefina dando al mismo tiempo movimientos de rotación y penetrando en sentido de las manecillas del reloj. Las espirales de la trefina, nos permite obtener un material compuesto por el ligamento vertebral, el anillo y el material discal patológico. La trefina es accionada manualmente, permitiendo la subida de este material discal mediante un mecanismo de rosca sin fín ( Fig 9 ).

Entonces la misma se saca bajo presión negativa dada por aspiración con una jeringa de 50 cc. y el contenido de su interior es retirado de la luz con su mandril, se puede colocar nuevamente la trefina cambiando la inclinación del tubo de trabajo, con la ayuda de una jeringa de 50 cc. aspirar a presión negativa y repetir el procedimiento, se introduce las pinzas de hipófisis roma y con dientes que permiten extraer los restos del disco y puede utilizarse también una cureta con este mismo fin. (Fig. 10 y 11). Posteriormente, se adapta el sistema de enjuague-aspiración, sobre el tubo de trabajo en el cual pasamos solución salina a presión y aspiramos los pequeños fragmentos discales que hayan podido escapar de las pinzas. Al final de la intervención, el sistema nos permite la aplicación local de antibióticos con la finalidad de disminuir el riesgo de infección discal, disminuir la inflamación y el dolor postoperatorio ( Fig. 12).

El objetivo de esta técnica, es en primer lugar, la extracción del material herniado mediante la trefina y el equipo de aspiración que por una presión negativa que moviliza los fragmentos del disco hacia el instrumental (Fig. 13).

En segundo lugar, la descompresión sin destrucción de las facetas y procesos articulares (11). y en tercer lugar, evitar una cirugía mayor para el alivio del dolor en los pacientes portadores de hernia discal. (3); adicionalmente, todos los pacientes recibieron céfalotina profiláctica 1 gramo iv antes y durante el procedimiento.

Se recomendo reposo absoluto por 3 días vigilando datos de sangrado o estado neurológico y llenar una escala del dolor del 0 al 10 en el postoperatorio, con cita a revisión a la consulta externa a los 7 d?as, 15, 30 y 60 d?as. Su seguimiento fue mensual por 6 meses.

OBJETIVOS

Analizar los resultados obtenidos con la nucleotomia percutánea en el tratamiento de la hernia discal lumbar en el Hospital Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez en base a un cuestionario de preguntas de acuerdo a los criterios de Mac Nab modificados por nosotros en: buenos: no dolor ni ciatalgia e integración a sus actividades habituales. regulares: dolor lumbar sin ciatalgia, con episodios intermitentes del dolor o alivio parcial o limitación ocasional para sus actividades normales, fallas: ningún alivio , aumento de dolor o recaída.

ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

Se llevó a cabo un análisis de los pacientes tratados con esta técnica, fueron 30 pacientes y 34 hernias, 26 pacientes tuvieron un solo nivel afectado, (86.6%) y 4, (13.4%) tuvieron dos niveles afectados; encontrandose un predominio en los grupos de edades de 21 a 30 años y 41 a 50 a´ños con 10 y 9 pacientes respectivamente, relacionandose con los reportes que de 20 a los 50 a´ños son picos mayores en estos grupos de edad tal y como lo mencionan algunos autores (7, 14, 20 22). Encontramos un predominio del sexo femenino en nuestro grupo estudiado 67% lo cual hace discrepancia con autores que lo reportan más en el sexo masculino (11, 17, 20), también pudimos observar que es rara la hernia discal por debajo de los 20 años de edad así como en los ancianos. (18,24), ( Fig. 14).

Encontramos un predominio del sexo femenino en nuestro grupo estudiado 16 casos que representan un 53 % lo cual hace discrepancia con autores que lo reportan más en el sexo masculino (11, 17, 20, 23,24), (Grafica 15)
El espacio L4 L5 fue el nivel más afectado con 20 casos énicos y dos casos de doble nivel siendo en total 22 que representa el 73 % de todos los niveles y que coincide con toda la literatura, también podemos hacer la observación que no se encontr? hernias en el nivel L2, y en el L3 se encontró en combinación con el nivel L4. ( Figua. 16 ).

Ningún paciente requiriá de anestesia general y todos fueron dados de alta el mismo día de la intervención. A dos años de haber iniciado el procedimiento, según los criterios de Mac Nab ya mencionados, el 75% se reporta como bueno, 15% como regular y 10% malo, se reoperaron 3 pacientes, 2 por no haber mejoría del dolor y uno más que se agregó posterior a 9 meses de operado y con 6 meses de alivio tuvo recidiva de la hernia, lo cual nos indica que el seguimiento con esta técnica deberá ser mínimo de un año para poder tener resultados más reales. Nuestros mejores resultados los encontramos en los pacientes delgados, en pacientes jóvenes con edades por debajo de 40 años, en pacientes con un sólo nivel afectado y en aquellos en el cual el nivel afectado fue L4.

En los pacientes con dos niveles afectados, en los mayores de 40 años y los que tenían el nivel herniado L5, los resultados se inclinaron a los regulares y malos resultados , por lo cual concluimos que los mejores pacientes para aplicar esta técnica son aquellos delgados, jóvenes con un sólo nivel afectado y en especial el nivel L4, esto quizás porque es un nível mas fácil de abordar con los instrumentos que el L5 que es de más difícil acceso sobre todo en personas con pelvis alta , apófisis voluminosas y aumento en la inclinación del sacro. (6,7,14,15 ,17.).

Las complicaciones transoperatorias 2 pacientes tuvieron síndromes vágales tratadas con la aplicación de 2 miligramos de atropina, postoperatorias parestesias en el 10 % de los casos por mas de 3 semanas, no mejoría del dolor en 2 casos , espasmos musculares lumbares postquirúrgicos en el 30% de los casos, infecciones no hemos detectado a la fecha de este estudio.
Otras han sido las complicaciones reportadas con esta técnica tales como hematomas del Psoas (9,23), daño vasculonerviosos (2, 4, 13,32), rupturas de los instrumentos en el espacio intervertebral (9,31), etc. Aunque la lista es larga son pocas las complicaciones con esta técnica tal y como lo demuestran nuestros resultados.

Los exámenes de imagen, el cuadro clínico y el examen físico nos ayudé a realizar el diagnóstico de hernia de disco, conocer el tipo y su localización, así como hacer el diagnóstico diferencial con otras afecciones y realizar la selección apropiada de los pacientes que van a ser sometidos al procedimiento.

Los estudios que usamos fueron las placas simples de columna lumbosacra ya que son útiles para determinar la altura del disco, la altura de las crestas iliacas y el tamaño de las apófisis transversas, así como para descartar otras patologías que contraindiquen el procedimiento tal como lo recomiendan algunos autores (28,29). La electromiografía la descartamos ya que no contamos con el estudio en el hospital y los pacientes que operamos son campesinos que no tienen recursos para realizárselos en forma privada, pero sí lo consideramos como un estudio útil para la evaluación del procedimiento y para descartar otras patologías, aunque hay reportes que no lo dan como concluyente para compresión radicular pues pacientes sólo con dolor lumbar se puede alterar (25,29).

Por lo cual estamos de acuerdo con otros autores de que la correlación clínica y la imagen de Resonancia Magnética son los complementarios de elección para realizar el diagnóstico.

La discografia siempre se usa transoperatoria y les realizamos el procedimiento para evocar el dolor y comprobar si hay rupturas del núcleo pulposo causantes de ciática de origen intradiscal ( 3,11).
El tiempo de recuperación de pacientes con resultados buenos según la clasificación de Mac Nab fue de 4 a 6 semanas, los que tuvieron resultados regulares se extendió más de 13 semanas y requirieron de tratamientos médicos periódicos y de terapia física adicional.

CONCLUSIONES.

Considerando que la discectomia percutanea es un método descompresivo y la mejoría clínica suele ser aparatosa en los casos bien seleccionados como ocurrió en los cuales tuvimos los mejores resultados; sin embargo, hay autores como Kambin que reportan mejorías dramáticas posterior a la cirugía (4), y otros como Bakau (18) que reportan mejoras hasta 6 meses después de operado, lo cual nos sirve para tener el aliento de que nuestros pacientes con resultados regulares ya podrán seguir mejorando.

En general, los resultados obtenidos en estos primeros 30 casos operados de hernias de disco por medio de discectom?a percutánea semiautomática son similares a otros reportes, variando por el método , el instrumental y la pericia del cirujano (31,32) y considero que los costos hospitalarios son impactantes, por lo cual estamos seguros que la experiencia salida de esta investigación servirá de soporte para seguir perfeccionando esta técnica y desarrollarla con nueva tecnología dado las ventajas que tiene sobre el método abierto posterior y así poder seguir brindándole a nuestros pacientes técnicas más avanzadas .

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